ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL
PADA NY.”i” UMUR X TAHUN GPA UK X MINGGU
DI RSUD
NO REGISTER :
MASUK RS TANGGAL/JAM :
DIRAWAT DI RUANG :
A. DATA SUBYEKTIF
Tanggal x bulan 2012, pukul x, oleh Bidan Baiq
Identitas
Ibu suami
Nama : Ny. I Tn.F
Umur : 20 tahun 25 tahun
Agama : islam islam
Suku bangsa : sasak/indonesia sasak/indonesia
Pendidikan : D3 Kebidanan S1
Pekerjaan : Bidan Designer
Alamat : Lombok Lombok
No. Telpon : 081xxx 081xxx
1. Alasan masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan kehamilan 9 bulan, merasakan kenceng-kenceng tapi masih jarang, pengeluaran pervaginam lendir darah tidak ada.
2. Riwayat Menstruasi
a. HPM : 20-09-2010 HPL : 27-06-2011
Menarche umur 14 tahun, siklus 30 hari, lama 5-6 hari , banyaknya 2 kali ganti pembalut dalam sehari.
3. Riwayat Obstetri : G P A Ah
a. Riwayat kehamilan sekarang
Pemeriksaan ANC teratur, frekuensi 6 kali, di Puskesmas oleh Bidan.
Keluhan selama kehamilan :
Trimester I : mual
Trimester II : tidak ada
Trimester III : tidak ada
Pergerakan janin selama 24 jam : frekuensi lebih dari 10 kali dalam sehari.
Imunisasi TT I : 12 April 2011
Imunisasi TT II : 16 juni 2011
Imunisasi TT III: belum
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan
5. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
6. Kebiasaan – kebiasaan ibu
Merokok : ibu mengatakan tidak merokok
Minuman keras : ibu mengatakan tidak pernah minum minuman keras
Minum jamu : ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu apapun
7. Riwayat kesehatan
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyaki apapun
- Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit apapun
- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar
- Ibu mengatakan tidak memiliki alergi pada obat dan makanan apapun
8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan : 3 x sehari, 1 porsi habis, jenis nasi,sayur, lauk, dan buah, keluhan tidak ada
Minum : 7-8 x sehari, 8 gelas, jenis air putih, susu, keluhan tidak ada
b. Pola eliminasi
BAB : 1 kali sehari, konsistensi lembek, bau dan warna khas feses, tidak ada keluhan
BAK : 5-6 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas urin, tidak ada keluhan
c. Pola Istirahat
Tidur malam dan siang 8 jam per hari, keluhan tidak ada
d. Pola seksualitas
Ibu mengatakan 2 kali seminggu, keluhan tidak ada
e. Personal Hygiene
Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, ganti pakaian 1 kali sehari.
f. Pola Aktivitas
Ibu mengatakan melakukan kegiatan ibu rumah tangga secara umum yaitu memasak, mencuci, dan mnyapu.
9. Riwayat Psikososialspiritual
- Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan keluarga dan suami
- Ibu mengatakan perencanaan persalinan sudah ada, yaitu di Rumah Sakit
- Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, dan merawat bayi secara mandiri tapi juga dibantu suami.
- Ibu mengatakan mengikuti pengajian setiap minggu
- Ibu mengatakan persiapan keuangan untuk persalinan sudah siap
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik kesadaran: kompo smentis
Status emosional : stabil
Tanda Vital Sign : TD : 140/90 mmHg Suhu : 36,50C
Nadi : 80 kali/menit Respirasi : 24 kali permenit
BB : 64 kg TB : 168 cm LILA :
Kepala dan Leher
- Rambut : warna hitam, bersih, lurus, tidak ada ketombe
- Wajah : simetris, tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum
- Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada gangguan penglihatan
- Hidung : simetris, tidak ada polif, bersih
- Mulut : simetris, bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis
- Bibir : tidak kering, tidak pecah-pecah
- Gigi : bersih, tidak ada karies, gigi tidak berlubang
- Lidah : tidak pucat, bersih
- Gusi : tidak pucat, bersih
- Telinga : simetris, bersih, tidak ada cairan yang keluar
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan tidak ada pembengkakan vena jugularis
- Payudara : simetris, tidak ada benjolan, bersih, tidak ada pembengkakan
- Puting : simetris, menonjol, tidak lecet, bersih, kolostrum belum keluar
- Areola : bersih, hiperpigmentasi
- Abdomen : simetris, tidak ada bekas luka, pembesaran sesuai umur kehamilan
Pemeriksaan Palpasi Leopold
Leopold I : Pada bagian fundus uteri teraba bulat, besar, berarti bokong
TFU= 29 cm
Leopold II : Pada perut bagian kanan teraba keras, bagian memanjang, dan perut bagian kiri teraba bagian kecil-kecil, PUKA
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat keras, Preskep
Leopold IV : Kepala sudah masuk panggul. Divergen
DJJ : 140 kali permenit, teratur dan kuat
TBJ : (29-11) x 155 = 2790 gram
His : jarang, lemah
Genitalia : tidak ada varises, tidak ada oedem, pengeluaran pervaginam, lendir darah (+)
Pemeriksaan Dalam : vulva dan uretra tenang, dinding vagina icin, portio mecucu, serviks tebal, pembukaan belum ada. Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba sbagian, tonjolan spina iskiadika normal, arcus pubis normal.
- Ekstremitas
Tangan : simetris, tidak ada oedem
Kaki : simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, refleks patellla kanan-kiri (+/+)
2. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Darah lengkap
Hb = 12,8 gr %
AL = 11,2 ribu/ul
HMT = 36,4 %
Gol. Darah = 0
HbSAg = negatif (-)
b. Pemeriksaan USG
Hasil : janin tunggal, preskep, DJJ (+), gerak (+)
ASESSMENT
Ny.”i” umur 18 tahun G2P0A1 UK 41+1minggu, belum dalam persalinan.
PLANNING
1. Mengawasi keadaan umum dan vital sign ibu
Evaluasi : telah dilakukan
2. Mengobservasi His dan DJJ
Evaluasi : sudah dilakukan setiap 4 jam
3. Induksi balon kateter dilanjutkan oksitosin dengan pengawasan dokter
Evaluasi : telah dilakukan induksi balon kateter dan oksitosin 5 iu/500 ml mulai 8 tpm, dinaikkan bertahap hingga maksimal 20 tpm.
KALA II
Subyektif
Pasien mengatakan ingin mengejan
Obyrktif
His teratur 4-5 kali/ 10 menit perinium menonjol, anus mulai membuka
Periksa dalam: vulva dan uretra tenang dinding vagina licin, serviks tidak teraba, pembukaan lengkap, preskep, kepala di hodge 3-4
Assesment
Ny “I” umur x tahun G2P0A1 UK 41 + 1 minggu dalam persalinan kala II
Planning
Tanggal jam
1. Memberi tahu kepada ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap, Djj 144 kali/menit.
Evaluasi : ibu mrngerti hasil pemeriksaan
2. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II, yaitu :
-. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
-. Ibu merasa adanya tekanan pada anus
-. Perinium menonjol vulva membuka
3. Memastikan peralatan sudah lengkap : partus set, heating set, resusitasi
Evaluasi : Peralatan sudah lengkap
4. Memakai celemek, melepaskan perhiasan, menncuci tangan, dan memakai sarung tangan.
Evaluasi : Sudah dilakukan.
5. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap.
Evaluasi: Pembukaan sudah lengkap.
6. Mendekontaminasikan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%.
Evaluasi : Sarung tangan sudah didekontaminasikan.
7. Memeriksa DJJ dan HIS.
Evaluasi : pemeriksaan sudah dilakukan DJJ = 144 kali/ menit, HIS teratur
8. Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat persalinan.
Evaluasi : ibu sudah memilih posisi yang nyaman yaitu tidur terlentang
9. Memimpin ibu untuk meneran saat ada HIS dan menyesuaikan intruksi Bidan.
Evaluasi : Ibu bersedia meneran saat ada HIS.
10. Menyiapkan handuk kering untuk mengeringkan bayi
Evaluasi : handuk sudah disiapkan.
11. Membuka tutup partus set, dan memakai sarung tangan steril.
Evaluasi: partus set sudah dibubka dan sudah memakai sarung tangan steril.
12. Menolong kelahiran bayi, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di vulva dan di bawah simpisis tangan kanan melindungi perinium, dan tangan kiri menahan puncak kepala dan meminta ibu untuk bernafas pendek-pendek
Evaluasi: kepala bayi sudah keluar.
13. Mengusap muka bayi untuk membersihkan muka bayi dari lendir darah.
Evaluasi: muka bayi sudah dibersihkan.
14. Memeriksa ada tidaknya lilitan talipusat pada leher bayi.
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.
15. Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar.
Evaluasi : Kepala janin sudah memutar secara spontan
16. Melahirkan bahu secara biparietal dan kemudian susur sanggah.
Evaluasi : bahu sudah Lahir dan kemudian seluruh badan bayi lahir.
KALA III
Subyektif
Ibu mengatakan senang karena bayinya lahir dengan selamat, dan ibu merasa mules-mules di perut.
Objektif.
Bayi lahir spontan pukul 20.15 Wib, TFU sepusat, kontraksi uterus baik keras, kandung kemih kosong, plasenta belum lahir.
Assesment
Ny “I” umur x tahun G2P1A0 UK 41+1 minggu dalam persalinan kala III
Planning :
1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya
2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar kontraksi uterus baik.
Evaluasi : ibu bersedia untuk disuntik oksitosin
3. Menjepit tali pusat dengan klem tali pusat kira-kira 3 cm dari pusat bayi, jepit tali pusat 2 cm dari klem pertama kemudian memotong tali pusat.
Evaluasi : tali pusat sudah dipotong
4. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva, tangan lain mendeteksi di tepi atas simpisis
Evaluasi : klem sudah dipindahkan
5. Melakukan peregangan dengan dorsokranial, menganjurkan meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai, kemudian keatas mengikuti proses jalan lahir
Evaluasi : tali pusat sudah direnggangkan dan ibu bersedia meneran.
6. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan setelah plasenta muncul di introitus uteri.
Evaluasi : plasenta sudah dilahirkan.
7. Melakukan massase uterus dengan gerakan melingkar dan mengajari ibu untuk massase
Evaluasi : massase sudah dilakukan kontraksi baik, ibu sudah mengerti.
8. Memeriksa kelengkapan plasenta
Evaluasi : Selaput plasenta lengkap dan utuh
9. Mengevaluasi adanya laserasi perinium dan vagina
Evaluasi : ada laserasi derajat 2 dan dilakukan penjahitan
KALA IV
Subyektif : ibu merasa lega tapi masih terasa nyeri dibagian genitalia
Obyektif : terdapatrobekan jalan lahir derajat 2
Assesment : Ny “I” umur x P2A1Ah1 dalam persalinan aktif kala IV
Planning:
1. Memperkirakan jumlah kehilangan darah dan membersihkan darah Ibu yang keluar ± 100 cc
2. Memantau vital sign ibu yaitu nadi, suhu , tekanan darah, respirasi, kantung kemih, kontraksi uterus, TFU.
Evaluasi : Telah dilakukan pemantauan setiap 15 menit untuk satu jam pertama dan setiap 30 menit untuk 2 jam selanjutnya
3. Mendekontaminasikan peralatan yang sudah dipakai dan membuang sampah di tempatnya.
Evaluasi : peralatan sudah di dekontaminasikan dan sampah sudah dibuang.
4. Pendokumentasian.
TTD
(Bidan)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar