ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU PERSALINAN KALA III DENGAN RETENSIO PLASENTA
RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL
| Pengkajian Tanggal : 22 September 2009 Jam : 10.00 WIB Tempat : RSUD Dr. H. Soewondo Nama Mahasiswa : | Datang Tanggal : 22 September 2009 Jam : 10.00 WIB No. Register : 00851 |
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Klien
| Nama Istri : Ny. N Umur : 21 th Agama : Islam Suku / Bangsa : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu RT Alamat : Jln. Sukarno Hatta Purin Kendal | Nama Suami : Tn. Y Umur : 26 th Agama : Islam Suku / Bangsa : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta |
2. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin melahirkan.
3. Keluhan utama : Ibu sudah berada di ruang bersalin dan ibu mengatakan merasa cemas.
4. Riwayat perkawinan :
a. Status perkawinan : Syah
b. Usia kawin : 20 tahun
c. Lama kawin : 1 tahun
d. Kawin ke : ke satu
5. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
1. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria, infeksi panggul, keputihan.
2. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti : Asma, DM, dll
3. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, hepatitis, PSM, dll.
b. Riwayat kesehatan yang sekarang :
1. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria, infeksi panggul, keputihan.
2. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti : Asma, DM, dll
3. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, hepatitis, PSM, dll.
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu menyatakan dari pihak keluarga suami / istri tidak ada yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular, maupun kronis.
Ibu menyatakan bahwa dari keluarga suami / istri ada yang pernah hamil kembar.
6. Riwayat obstetri genekologi
a. Riwayat menstruasi
- Menarche : 14 thn
- Siklus : 28 hr, teratur
- Lama : 7 hr
- Banyak : 4x kali ganti pembalut 1 hari
- HPHT : 20 Januari 2009
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
| No. | Jenis Kelamin | Umur/ tgl.lahir | Umur kehamilan | Jenis persalinan | Penolong | BBL | Nifas | Masalah | Ket |
| 1 | H. ini | - | - | - | - | - | - | - | - |
c. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan hamil yang :pertama
Umur kehamilan :39 minggu
HPL : 27 Oktober 2009
ANC : 5x di bidan
Mulai merasakan gerakan janin : 16 minggu
Imunisasi TT : 2x di bidan
Keluhan yang dirasakan : perutnya sakit, terasa mules, sudah keluar bercak darah
Penggunaan obat-obatan : Fe & vitamin yang diberikan oleh bidan
Kebiasaan minum jamu :tidak pernah
Pergerakan janin dalam 24 jam : 10 x
Rencana persalinan : ke bidan
BB awal hamil : 46 kg
d.riwayat persalinan
merasaka kenceng- kenceng :jam 02.00 wib
ketuban pecah :jam 06.00 wib
bayi lahir jam :jam 09.00 wib
7. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan jenis alat kontrasepsi apapun.
8. Pola Kebiasaan sehari-hari :
a. Nutrisi
- Makan terakhir : jam 06.00 wib jenis nasi, sayur, lauk.
-Minum terakhir :jam 06.30 wib jenis air teh, dan, air putih
b. Eliminasi
- Bab terakhir :jam 05.00 wib konsistensi lembek
- BAK terakir ;jam 07.00 wib warna kuning jernih.BAK di kateter
c. Aktifitas :ibu sudah tidak bisa melakukan aktivitas.
d. Istirahat
- Tidur malam terahkir :tidur jam 09.00 wib,dan bangun jam 04.00 wib
e. Personal hygiene
- Mandi jam 05.00 wib, gosok gigi, ganti baju.
9. Data psikososial – kultural – spiritual
- Psikososial : → Ibu mengatakan merasa cemas dan takut dalam menghadapi persalinan.
→ Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat mendukung.
- Kultural : → Pengambilan keputusan dalam keluarga dilakukan dengan musyawarah.
→ Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah menganut budaya pantang makan.
- Spiritual : → Ibu mengatakan selalu menjalankan ibadahnya.
10. Data pengetahuan terhadap kondisi yang dialami
Ibu mengatakan belum mengetahui persiapan dalam menghadapi proses persalinan dan cara meneran yang benar.
11. Lingkungan yang berpengaruh
- Lingkungan tempat tinggal di pedesaan
- Tinggal bersama mertua
- Tidak mempunyai hewan peliharaan
B. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Kesadaran : compos mentis
b. Keadaan umum : baik
c. Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
d. Pernafasan : 18x / mnt
e. Nadi : 88 / mnt
f. Suhu : 36,5oC
g. BB : 52 kg
h. TB : 152 cm
i. Lila : 24 cm
2. STATUS PRESENT
Kepala
Kulit kepala : bersih
Rambut : tidak rontok
Muka : tidak pucat
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : bersih
Hidung : bersih
Mulut : bersih, bibir tidak pucat, gigi tidak berlubang, tidak ada karang, bibir tidak kering
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar parotis
Dada : simetris, payudara teraba benjolan / tidak, pada ketiak ada pembesaran kelenjar ada / tidak
Perut : dinding perut, tidak ada bekas luka operasi, hati dan limfa tidak teraba, nyeri tekan (-)
Punggung : lordosis
Genetalia :terlihat semburan darah , terdapat tali pusat di vulva.
Anus : tidak ada kelainan
Ekstermitas bawah : oedem (-), varises (-), kulit pecah-pecah (-), kuku tidak pucat
Reflek patella : +/+
3. STATUS OBSTETRIKUS
Inspeksi
- Muka : hiperpigmentasi
- Mamae : membesar, areola mame menghitam, puting susu menonjol, kolostrum -
- Perut : terdapat stae gravidarum, terdapat linea alba, tfu 3 jr bawah px, his 4x dalam 10 mnt.
- Genetalia :bahwa plasenta belum lahir,terlihat semburan darah, terdapat tali pusat di vulva.
4.PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR
Tidak dilakukan.
5.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sudah di lakukan manajemen aktif kala 3 tapi plasenta belum lahir setelah 30 menit.
HB : 11gr% pada tanggal 5 september 2009.
C. ASSESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Diagnosa kebidanan Ny. N umur 21 tahun P1 A0 kala III dengan retensio plasenta.
2. Dasar
a. Subjektif
- Ibu menyatakan umur 21 tahun
- Ibu mengatakan hamil yang pertama, belum pernah melahirkan belum pernah keguguran.
-ibu mengatakan baru saja bersalin pada jam 09.00 wib,tapi plasenta belum lahir.
b. Objektif
Inspeksi
-plasenta belum lahir, dan pada genetalia terdapat semburan darah, terdapat tali pusat di vulva. Palpasi
TFU;TERABA 3 JARI di atas pusat.
3. Planning
1)memberitahu ibu bahwa PADA KALA III plasenta sudah 30 menit belum lahir,berarti itu terjadi retensio plasenta ,dan berpotensi terjadi perdarahan, sampai terjadinya syok.
Ev;ibu sudah di beru tahu.dan ibu sudah mengerti.
2)kolaborasi dengan dokter SPOG.
EV;sudah kolaborasi dengan dokter SPOG.
3)Melakukan inform consent pada pasien.
Ev : inform consent sudah dilakukan.
4)Memberikan oksitosin ke-2 10 iu dan untuk merangsang kontraksi uterus.
Ev : oksitosin sudah diberikan.
5)Memberikan tindakan manual plasenta, sebelum memberikan tindakan manual plasenta pasien harus dipasang infus.
Ev : pasien bersedia dipasang infus.
6) plasenta lahir jam 09.45 wib,setelah plasenta lahir melakukan massase perut agar kontraksi baik.
Ev : ibu sudah melakukan massase.
7)menilai kelengkapan plasenta.
Ev:plasenta utuh dan kotiledon legkap.
8)setelah melakukan manual plasenta, tindakan selanjutnya adalah melakukan Kompresi Bimanual interna (KBI), sebelum melakukan tindakan KBi memastikan kandung kemih kosong.
Ev : ibu sudah diberitahu dan ibu bersedia dilakukan KBi.
9)tindakan KBI berhasil di lakukan dan plasenta lahir lengkap, maka tidak di lakukan tindakan KBE, dan tetap observasi perdarahaan kala IV.
| | Kendal, ……………………… Praktikan (…………………………………) |
Mengetahui
| Pembimbing Akademik (…………………………………) | Pembimbing Lahan (…………………………………) |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar