ASUHAN KEBIDANAN
PADA PERSALINAN KALA III DENGAN RETENSIO PLASENTA
RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL
Pengkajian Tanggal : 22 September 2009 Jam : 10.00 WIB Tempat : RSUD Dr. H. Soewondo Nama Mahasiswa : | Datang Tanggal : 22 September 2009 Jam : 10.00 WIB No. Register : 00851 |
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Klien
Nama Istri : Ny. N Umur : 21 th Agama : Islam Suku / Bangsa : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu RT Alamat : Jln. Sukarno Hatta Purin Kendal | Nama Suami : Tn. Y Umur : 26 th Agama : Islam Suku / Bangsa : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta |
2. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin melahirkan.
3. Keluhan utama : Ibu sudah berada di ruang bersalin dan ibu mengatakan merasa cemas.
4. Riwayat perkawinan :
a. Status perkawinan : Syah
b. Usia kawin : 20 tahun
c. Lama kawin : 1 tahun
d. Kawin ke : ke satu
5. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
1. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria, infeksi panggul, keputihan.
2. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti : Asma, DM, dll
3. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, hepatitis, PSM, dll.
b. Riwayat kesehatan yang sekarang :
1. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria, infeksi panggul, keputihan.
2. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti : Asma, DM, dll
3. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, hepatitis, PSM, dll.
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu menyatakan dari pihak keluarga suami / istri tidak ada yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular, maupun kronis.
Ibu menyatakan bahwa dari keluarga suami / istri ada yang pernah hamil kembar.
6. Riwayat obstetri genekologi
a. Riwayat menstruasi
- Menarche : 14 thn
- Siklus : 28 hr, teratur
- Lama : 7 hr
- Banyak : 4x kali ganti pembalut 1 hari
- HPHT : 20 Januari 2009
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No. | Jenis Kelamin | Umur/ tgl.lahir | Umur kehamilan | Jenis persalinan | Penolong | BBL | Nifas | Masalah | Ket |
1 | H. ini | - | - | - | - | - | - | - | - |
c. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan hamil yang :pertama
Umur kehamilan :39 minggu
HPL : 27 Oktober 2009
ANC : 5x di bidan
Mulai merasakan gerakan janin : 16 minggu
Imunisasi TT : 2x di bidan
Keluhan yang dirasakan : perutnya sakit, terasa mules, sudah keluar bercak darah
Penggunaan obat-obatan : Fe & vitamin yang diberikan oleh bidan
Kebiasaan minum jamu :tidak pernah
Pergerakan janin dalam 24 jam : 10 x
Rencana persalinan : ke bidan
BB awal hamil : 46 kg
d.riwayat persalinan
merasaka kenceng- kenceng :jam 02.00 wib
ketuban pecah :jam 06.00 wib
bayi lahir jam :jam 09.00 wib
7. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan jenis alat kontrasepsi apapun.
8. Pola Kebiasaan sehari-hari :
a. Nutrisi
- Makan terakhir : jam 06.00 wib jenis nasi, sayur, lauk.
-Minum terakhir :jam 06.30 wib jenis air teh, dan, air putih
b. Eliminasi
- Bab terakhir :jam 05.00 wib konsistensi lembek
- BAK terakir ;jam 07.00 wib warna kuning jernih.BAK di kateter
c. Aktifitas :ibu sudah tidak bisa melakukan aktivitas.
d. Istirahat
- Tidur malam terahkir :tidur jam 09.00 wib,dan bangun jam 04.00 wib
e. Personal hygiene
- Mandi jam 05.00 wib, gosok gigi, ganti baju.
9. Data psikososial – kultural – spiritual
- Psikososial : → Ibu mengatakan merasa cemas dan takut dalam menghadapi persalinan.
→ Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat mendukung.
- Kultural : → Pengambilan keputusan dalam keluarga dilakukan dengan musyawarah.
→ Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah menganut budaya pantang makan.
- Spiritual : → Ibu mengatakan selalu menjalankan ibadahnya.
10. Data pengetahuan terhadap kondisi yang dialami
Ibu mengatakan belum mengetahui persiapan dalam menghadapi proses persalinan dan cara meneran yang benar.
11. Lingkungan yang berpengaruh
- Lingkungan tempat tinggal di pedesaan
- Tinggal bersama mertua
- Tidak mempunyai hewan peliharaan
B. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Kesadaran : compos mentis
b. Keadaan umum : baik
c. Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
d. Pernafasan : 18x / mnt
e. Nadi : 88 / mnt
f. Suhu : 36,5oC
g. BB : 52 kg
h. TB : 152 cm
i. Lila : 24 cm
2. STATUS PRESENT
Kepala
Kulit kepala : bersih
Rambut : tidak rontok
Muka : tidak pucat
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : bersih
Hidung : bersih
Mulut : bersih, bibir tidak pucat, gigi tidak berlubang, tidak ada karang, bibir tidak kering
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar parotis
Dada : simetris, payudara teraba benjolan / tidak, pada ketiak ada pembesaran kelenjar ada / tidak
Perut : dinding perut, tidak ada bekas luka operasi, hati dan limfa tidak teraba, nyeri tekan (-)
Punggung : lordosis
Genetalia :terlihat semburan darah , terdapat tali pusat di vulva.
Anus : tidak ada kelainan
Ekstermitas bawah : oedem (-), varises (-), kulit pecah-pecah (-), kuku tidak pucat
Reflek patella : +/+
3. STATUS OBSTETRIKUS
Inspeksi
- Muka : hiperpigmentasi
- Mamae : membesar, areola mame menghitam, puting susu menonjol, kolostrum -
- Perut : terdapat stae gravidarum, terdapat linea alba, tfu 3 jr bawah px, his 4x dalam 10 mnt.
- Genetalia :bahwa plasenta belum lahir,terlihat semburan darah, terdapat tali pusat di vulva.
4.PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR
Tidak dilakukan.
5.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sudah di lakukan manajemen aktif kala 3 tapi plasenta belum lahir setelah 30 menit.
HB : 11gr% pada tanggal 5 september 2009.
C. ASSESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Diagnosa kebidanan Ny. N umur 21 tahun P1 A0 kala III dengan retensio plasenta.
2. Dasar
a. Subjektif
- Ibu menyatakan umur 21 tahun
- Ibu mengatakan hamil yang pertama, belum pernah melahirkan belum pernah keguguran.
-ibu mengatakan baru saja bersalin pada jam 09.00 wib,tapi plasenta belum lahir.
b. Objektif
Inspeksi
-plasenta belum lahir, dan pada genetalia terdapat semburan darah, terdapat tali pusat di vulva. Palpasi
TFU;TERABA 3 JARI di atas pusat.
3. Planning
1)memberitahu ibu bahwa PADA KALA III plasenta sudah 30 menit belum lahir,berarti itu terjadi retensio plasenta ,dan berpotensi terjadi perdarahan, sampai terjadinya syok.
Ev;ibu sudah di beru tahu.dan ibu sudah mengerti.
2)kolaborasi dengan dokter SPOG.
EV;sudah kolaborasi dengan dokter SPOG.
3)Melakukan inform consent pada pasien.
Ev : inform consent sudah dilakukan.
4)Memberikan oksitosin ke-2 10 iu dan untuk merangsang kontraksi uterus.
Ev : oksitosin sudah diberikan.
5)Memberikan tindakan manual plasenta, sebelum memberikan tindakan manual plasenta pasien harus dipasang infus.
Ev : pasien bersedia dipasang infus.
6) plasenta lahir jam 09.45 wib,setelah plasenta lahir melakukan massase perut agar kontraksi baik.
Ev : ibu sudah melakukan massase.
7)menilai kelengkapan plasenta.
Ev:plasenta utuh dan kotiledon legkap.
8)setelah melakukan manual plasenta, tindakan selanjutnya adalah melakukan Kompresi Bimanual interna (KBI), sebelum melakukan tindakan KBi memastikan kandung kemih kosong.
Ev : ibu sudah diberitahu dan ibu bersedia dilakukan KBi.
9)tindakan KBI berhasil di lakukan dan plasenta lahir lengkap, maka tidak di lakukan tindakan KBE, dan tetap observasi perdarahaan kala IV.
Kendal, ……………………… Praktikan (…………………………………) |
Mengetahui
Pembimbing Akademik (…………………………………) | Pembimbing Lahan (…………………………………) |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar