ASUHAN KEBIDANAN
PADA PERSALINAN DENGAN ATONIA UTERI
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Klien
Nama Istri : Ny. f Umur : 24 th Agama : Islam Suku / Bangsa : Jawa Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS Alamat : | Nama Suami : Tn. i Umur : 25 th Agama : Islam Suku / Bangsa : Jawa Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS |
2. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin melahirkan.
3. Keluhan utama : Ibu mengatakan perutnya sudah merasakan kenceng-kenceng sejak jam 07.00 WIB.
4. Riwayat perkawinan :
a. Status perkawinan : Syah
b. Usia kawin : 23 tahun
c. Lama kawin : 1 tahun
d. Kawin ke : ke satu
5. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
1. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria, infeksi panggul, keputihan.
2. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit turunan seperti : Asma, DM, dll
3. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, hepatitis, PSM, dll.
b. Riwayat kesehatan yang sekarang :
1. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, hipertensi, malaria, infeksi panggul, keputihan.
2. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit turunan seperti : Asma, DM, dll
3. Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular, seperti : TBC, hepatitis, PSM, dll.
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu menyatakan dari pihak keluarga suami / istri tidak ada yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular, maupun kronis.
Ibu menyatakan bahwa dari keluarga suami / istri ada yang pernah hamil kembar.
6. Riwayat obstetri genekologi
a. Riwayat menstruasi
- Menarche : 14 thn
- Siklus : 28 hr, teratur
- Lama : 7 hr
- Banyak : 4x kali ganti pembalut 1 hari
- HPHT : 6 maret 2009
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No. | Jenis Kelamin | Umur/ tgl.lahir | Umur kehamilan | Jenis persalinan | Penolong | BBL | Nifas | Masalah | Ket |
1 | H. ini | - | - | - | - | - | - | - | - |
c. Riwayat kehamilan sekarang
HPL : 13 november 2009
Hamil berapa bulan : 39 minggu
ANC : 8x di bidan
Mulai merasakan gerakan janin : 16 minggu
Imunisasi TT : 2x di bidan
Keluhan yang dirasakan : perutnya sakit, terasa mules, sudah keluar bercak darah
Penggunaan obat-obatan : Fe & vitamin yang diberikan bidan
Rencana persalinan : ke bidan
BB awal hamil : 45 kg
7. Riwayat Keluarga Berencana
Belum pernah ikut KB
8. Pola Kebiasaan sehari-hari :
a. Nutrisi
- Makan sebelum hamil : sehari 3x, t.d nasi sayur, lauk dan buah
Makan selama hamil : sehari 3x, t.d nasi sayur, lauk dan buah
Keluhan : tidak ada
- Minum sebelum hamil : air teh, susu, air putih
Minum selama hamil : air teh, susu, air putih
Keluhan : tidak ada
b. Eliminasi
- BAB
Sebelum dan selama hamil : tiap hari, konsistensi lunak, tak ada keluhan.
- BAK
Sebelum dan selama hamil sehari 5x, warna kuning jumlah normal, tak ada keluhan.
c. Aktifitas
- Bekerja dan sebagai ibu rumah tangga
d. Istirahat
- Tidur malam : 8 jam / hr tidak ada gangguan
- Tidur siang : 1 jam / hr, tidak ada gangguan
e. Personal hygiene
- Mandi : 2x sehari, keramas 3 hr sekali, gosok gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari.
f. Seksual (frekuensi dan keluhan)
1 minggu 3x, tidak ada keluhan
9. Data psikososial – kultural – spiritual
- Psikososial : → Ibu mengatakan merasa cemas dan takut dalam menghadapi persalinan.
→ Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat mendukung.
- Kultural : → Pengambilan keputusan dalam keluarga dilakukan dengan musyawarah.
→ Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah menganut budaya pantang makan.
- Spiritual : → Ibu mengatakan selalu menjalankan ibadahnya.
10. Data pengetahuan terhadap kondisi yang dialami
Ibu mengatakan belum mengetahui persiapan dalam menghadapi proses persalinan dan cara meneran yang benar.
11. Lingkungan yang berpengaruh
- Lingkungan tempat tinggal di pedesaan
- Tinggal bersama suami
- Tidak mempunyai hewan peliharaan
B. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Kesadaran : compos mentis
b. Keadaan umum : baik
c. Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
d. Pernafasan : 18x / mnt
e. Nadi : 88 / mnt
f. Suhu : 36,5oC
g. BB : 52 kg
h. TB : 150 cm
i. Lila : 24 cm
2. STATUS PRESENT
Kepala
Kulit kepala : bersih
Rambut : tidak rontok
Muka : tidak pucat
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : bersih
Hidung : bersih
Mulut : bersih, bibir tidak pucat, gigi tidak berlubang, tidak ada karang, bibir tidak kering
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar parotis
Dada : simetris, payudara teraba benjolan / tidak, pada ketiak ada pembesaran kelenjar ada / tidak
Perut : dinding perut, tidak ada bekas luka operasi, hati dan limfa tidak teraba, nyeri tekan (-)
Punggung : lordosis
Genetalis : tidak ada kelainan
Anus : tidak ada kelainan
Ekstermitas bawah : oedem (-), varises (-), kulit pecah-pecah (-), kuku tidak pucat
Reflek patella : +/+
3. STATUS OBSTETRIKUS
a. Inspeksi
- Muka : hiperpigmentasi
- Mamae : membesar, areola mame menghitam, puting susu menonjol, kolostrum -
- Perut : terdapat stae gravidarum, terdapat linea alba
b. Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari, bawah px, bagian atas perut ibu teraba 1 bagian besar, bulat dan kurang melentang yaitu bokong janin
Leopold II : - bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil-kecil yaitu ekstremitas janin
- Bagian kiri perut ibu teraba 1 bagian tahanan menunjang yaitu punggung janin.
Leopold III : bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian besar, bulat, keras tidak melintang yaitu kepala janin yang sudah tak bisa digoyang.
Leopold IV : divergen 2/5 bagian.Pengukuran TFU menurut Mc. Donald
TFU : 33 cm
Perhitungan TBJ : (33 – 11) x 155 gr = 3410 gram
c. Auskultasi
DDJ frekuensinya 132 / mnt
Punctum maksimumnya, terdengar kurang jelas dibawah pusat
4. PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR
Tidak dilakukan.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB : 11gr%
C. ASSESSMENT
1. Diagnosa kebidanan Ibu N umur 21 th GI POAO hamil 39 minggu janin tunggal hidup, intra uterine letak bujur, puki, preskep 2/5inpartu kala I fase aktif.
Diagnosa kebidanan Ibu N umur 21 th GI POAO hamil 39 minggu janin tunggal hidup, intra uterine letak bujur, puki, preskep 2/5inpartu kala I fase aktif.2. Dasar
a. Subjektif
- Ibu menyatakan umur 21 tahun
- Ibu mengatakan hamil yang pertama, belum pernah melahirkan belum pernah keguguran.
- Ibu mengatakan hamil 39 minggu, HPHT 20 Januari 2009.
b. Objektif
Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari, bawah px, bagian atas perut ibu teraba 1 bagian besar, bulat dan kurang melentang yaitu bokong janin
Leopold II : - bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil-kecil yaitu ekstremitas janin
- Bagian kiri perut ibu teraba 1 bagian tahanan menunjang yaitu punggung janin.
Leopold III : bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian besar, bulat, keras tidak melintang yaitu kepala janin yang sudah tak bisa digoyang.
Leopold IV : divergen 2/5bagian.Periksa dalam 7 cm.
3. Planning
1) Melakukan inform consent pada pasien.
Ev : inform consent sudah dilakukan.
2) Memberikan ibu tentang hasil kala III, plasenta sudah lahir.
Ev : ibu sudah diberitahu dan ibu sudah mengerti.
3) Memberitahu ibu Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri
Ev : ibu sudah mengerti
4) Memberikan tindakan manual plasenta sebelum memberikan tindakan manual plasenta maka pasien dipasang infus terlebih dahulu.
Ev : pasien bersedia dipasang infus.
5) Memberikan 0,2 mg ergometrin dan untuk membentu kontraksi uterus.
Ev : ergometrin sudah diberikan pasien.
6) Tetap dilakukan massase perut untuk merangsang kontraksi uterus.
Ev : ibu sudah melakukan massase.
7) Pada retensionya plasenta setelah dilakukan mausal plasenta, tindakan selanjutnya adalah melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE), tetapi sebelum melakukan tindakan KBE memastikan kandung kemih kosong.
Ev : ibu sudah diberitahu dan ibu bersedia dilakukan KBE.
8) Setelah melakukan KBE, kemudian melakukan tindakan Kompresi Bimanual Internal (KBI). Prosesnya tersebut sebelum melakukan KBI memastikan kandung kemih kosong.
Ev : ibu bersedia dan ibu bersedia dilakukan KBI.
9) Pada tindakan KBI setelah uterus berkontraksi, pertahankan posisi tersebut hingga uterus berkontraksi dengan baik dan perlahan dengan mengubah kepalan menjadi tangan obstetrik, kemudian mengeluarkan tangan dengan hati-hati.
Ev : uterus sudah dilakukan sesuai prosedur dan sudah berkontraksi.
10) Antisipasi kolaborasi / rujuk SpOG
Ev : jika tindakan tidak berhasil, maka bidan berkolaborasi dengan SpOG.
Kendal, ……………………… Praktikan (…………………………………) |
Mengetahui
Pembimbing Akademik (…………………………………) | Pembimbing Lahan (…………………………………) |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar