ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
2. Etiologi
a. Luka bakar termal (cedera terbakar, kontak dan kobaran api).
b. Luka bakar listrik.
c. Luka bakar kimia.
d. Luka bakar radiasi.
3. Fase Luka Bakar
a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.
b. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
4. Klasifikasi Luka Bakar
a. Dalamnya luka bakar.
| Kedalaman | Penyebab | Penampilan | Warna | Perasaan |
| Ketebalan partial superfisial (tingkat I) | Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari). | Kering tidak ada gelembung. Oedem minimal atau tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. | Bertambah merah. | Nyeri |
| Lebih dalam dari ketebalan partial (tingkat II) - Superfisial - Dalam | Kontak dengan bahan air atau bahan padat. Jilatan api kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi. Sinar ultra violet. | Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar. Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali. | Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat. | Sangat nyeri |
| Ketebalan sepenuhnya (tingkat III) | Kontak dengan bahan cair atau padat. Nyala api. Kimia. Kontak dengan arus listrik. | Kering disertai kulit mengelupas. Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas. Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan. | Putih, kering, hitam, coklat tua. Hitam. Merah. | Tidak sakit, sedikit sakit. Rambut mudah lepas bila dicabut. |
b. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
c. Berat ringannya luka bakar
American college of surgeon membagi dalam:
1) Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
2) Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%
3) Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
5. Patofisiologi Luka Bakar
Eritrosit Metabolisme anemia Perubahan nutrisi:kurang kebutuhan Glukoneogenesis Glikogenolisis  | |||||
 | |||||
 | |||||
Resiko infeksi Kebutuhan O2 
Luka bakar luas Resiko kerusakan Pertukaran gas | |||
 | |||
Aldosteron Sekresi adrenal Depresi miokard/ MDF | |||||
 | |||||
| |||||
Katekolamin release Insufisiensi miokard | |||||
 | |||||
 | |||||
Renal flow Vasokontriksi H2O loss cardiac output 
Retensi Na+ GFR Splenic flow hipovolemik Ggn perfusi jar.
K+loss Gagal ginjal Hipoksia hepar Asidosis Gagal hepar Gangguan perfusi jaringan Resiko kekurangan volume cairan
Nyeri
Ansietas
Kerusakan mobilitas fisik
( Hudak & Gallo; 1997)
6. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
| Peruba- han | Tingkatan hipovolemik ( s/d 48-72 jam pertama) | Tingkatan diuretik (12 jam – 18/24 jam pertama) | ||
| Mekanisme | Dampak dari... | Mekanisme | Dampak dari... | |
| Pergeseran cairan ekstra seluler. | Vaskuler ke insterstitial. | Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar. | Interstitial ke vaskuler. | Hemodilusi. |
| Fungsi renal. | Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang. | Oliguri. | Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat. | Diuresis. |
| Kadar sodium/ natrium. | Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem. | Defisit sodium. | Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu). | Defisit sodium. |
| Kadar potas sium. | K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang. | Hiperkalemi | K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar). | Hipokalemi. |
| Kadar protein. | Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas. | Hipoproteinemia. | Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme. | Hipoproteine- mia. |
| Keseim- bangan nitrogen. | Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan. | Keseimbangan nitrogen negatif. | Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas. | Keseimbangan nitrogen negatif. |
| Keseim- bnagan asam basa. | Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum. | Asidosis metabolik. | Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolisme. | Asidosis metabolik. |
| Respon stres. | Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison. | Aliran darah renal berkurang. | Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi. | Stres karena luka. |
| Eritrosit | Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil. | Luka bakar termal. | Tidak terjadi pada hari-hari pertama. | Hemokonsentrasi. |
| Lambung. | Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri. | Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison. | Akut dilatasi dan paralise usus. | Peningkatan jumlah cortison. |
| Jantung. | MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar. | Disfungsi jantung. | Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic. | CO menurun. |
7. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
a. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
b. Luka bakar grade III.
c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
8. Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
a. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2) Sirkulasi:
a) gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
c. Resusitasi cairan à Baxter.
1) Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
2) Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
3) Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
d. Monitor urine dan CVP.
e. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f. Obat – obatan:
- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
- Analgetik : kuat (morfin, petidine)
- Antasida : kalau perlu
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian ( Doengoes, 2000 )
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j. Pemeriksaan diagnostik:
LED: mengkaji hemokonsentrasi.
Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
2. Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000)
a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute abnormal; status hypermetabolik
c. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
d. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
e. Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi jaringan cidera.
f. Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.
g. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi; kecacatan ;nyeri.
h. Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit
3. Rencana Intervensi dan Rasional
| Diagnosa Keperawatan | Rencana Keperawatan | ||
| Tujuan dan Kriteria Hasil | Intervensi | Rasional | |
| Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas . Resiko kekurangan volume cairan b/d luka bakar luas. | Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis. Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. | Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. Pantau drainase luka dan kejilangan yang tampak Timbang berat badan setiap hari Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi Selidiki perubahan mental Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang / pertahankan kateter urine Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). Berikan obat sesuai idikasi : - Diuretiaka - Kalium - Antasida Pantau: - Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. - Warna urine. - Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selam aperiode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. - Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. - Berat badan setiap hari. - CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. - Status umum setiap 8 jam. Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif. Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin. | Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama). Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat. Inspeksi adekuat dari luka bakar. Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular. Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s). Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. |
| Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. | Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas. | Pantau laopran GDA dan kadar karbon monoksida serum. Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. | Mengidentifikasi kemajuan dna penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli. Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri. Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada. |
| Resiko infeksi b/d pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindunga kulit. | Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik. | Pantau: - Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. - Suhu setiap 4 jam. - Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. - Bersihakn area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. | Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi. Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan. Melindungi terhadap tetanus. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi. |
| Nyeri b/d kerusakan kulit/jaringan, pembentukan oedema, manipulasi jaringan cedera. | Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks. | Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri. | Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. |
| Resiko kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit. | Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba. Memumjukkan regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. | Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam. Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. | Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan. Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam. |
DAFTAR PUSTAKA
1. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.
2. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
3. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia.
4. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta
5. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
6. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna, Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
7. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
8. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
9. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY.SLF . DENGAN COMBUSTIO GR. II A-B 45 % DGN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 11 – 13 MARET 2002
PENGKAJIAN
A. PRA OPERASI
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 Maret 2002 pada pukul 09.00 WIB.
1. Identitas
Nama : Ny.SLF Tgl MRS : 2 - 3 - 2002
Umur : 40 tahun Register : 10138088
Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : Combustio gr II A-B 45% dengan
Suku Bangsa : Jawa cedera inhalasi post bulectomy.
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA.
Alamat :.
Keluhan utama : Luka bakar kena ledakan kompor pada wajah, badan, punggung dan kedua tangan.
sebelumnya :
Pada tanggal 2 Maret 2002 pukul 04.00, klien mengalami ledakan kompor minyak tanah di rumah. Ledakan mengenai wajah, leher, badan, punggung dan kedua tangan. Pasien merasakan nyeri serta panas pada sekujur area yang terbakar. Keluarga langsung membawa pasien ke RS swasta di Jl. Diponegoro untuk mendapat penanganan lebih lanjut, kemudian setelah menadpat pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya untuk mendapat pengobatan dan perawatan yang lebih maksimal.
Pada hari itu juga pasien dilakukan bulectomy untuk mengangkat bula pada luka bakar, dilakukan pemasangan infus (terapi baxter), CVP, kateter urine, pencucian luka di IRD. Kemudian pasien dirawat di unit luka bakar di GBPT, hingga pada tanggal 7 Maret pasien dipindahkan ke Ruang Bedah G untuk mendapat perawatan lanjutan.
II Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Dm dan riwayat HT disangkal, luka bakar sebelumnya (-), epilepsi (-).
2.2 Riwayat penyakit sekarang : Pada saat pengkajian tanggal 11 Maret 2002 pukul 09.00 WIB, pasien dalam keadaan sadar baik (CM) GCS E4V5M6, keluhan nyeri dan panas pada luka bakar, suara serak, sulit menelan (-), pasien mengeluh haus.
Total luas luka bakar:
K/L : gr II A-B : 6%
Th ant : gr II A-B : 16%
Post : gr II A-B : 10%
Ext sup S : gr II A-B : 8%
D : gr II A-B : 5%
Total : 45% 2.3 Riwayat kesehatan keluarga : (-) .
2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut pasien keadaan lingkungan rumah cukup bersih, karena kebiasaan warga sekitar membersihkan lingkungan rumah masing-masing setiap minggu secara teratur.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa
2.6 Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu : --
Kaca mata : taa
Pendengaran :taa
Lain-lain :taa
III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : sadar CM.
2. Tanda vital :S: 36,8 0C, N: 92 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, RR: 16 x/mnt, BB: 50 kg, TB: 157 cm.
3. Body System
3.1 Pernafasan
Hidung : taa, bulu hidung terbakar.
Trachea : taa
Dada :
- Bentuk : simetris, terdapat luka bakar gr II A-B 16%, punggung terdapat luka bakar gr II A – B 10%, bula (-), luka sudah agak mengering, warna putih pucat merah muda.
- Gerakan : simetris, nyeri dada (-), retraksi (-).
Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+, massa (-), rh -/-, wh -/-
Jenis nafas : hidung
Batuk : --
Sputum : taa
Cyanosis : taa
Frekwensi nafas : 16 x/mnt.
3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : taa
Pusing : taa.
Kram kaki : --.
Sakit kepala : --
Palpitasi : --
Clubing finger :--
Suara jantung : S1 S2 tunggal.
Edema : taa
Kapilari refill : 2 dtk.
Lainnya : --
3.3 Persarafan
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan wajah : terdapat luka bakar gr II A-B 6%.
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil isokor, reflek pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah muda pucat, bula (-).
Mulut : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa bibir (+).
Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
Reflek fisiologis : dbn
Reflek patologis : taa
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pengecapan : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa sensasi pengecapan.
Penglihatan : dbn
Perabaan : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh (terutama saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks saraf III, IV, V, VI, VII, tidak ada kelainan.
Lainnya : --
3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine
Produksi urine : 600-800 cc per 24 jam.
Warna urine : kuning jernih
Gangguan saat kencing : taa.
. Lainnya : --
3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi
Mulut : bersih, gigi molar 1 kanan (-), mukosa bibir agak kering.
Tenggorokan : sakit menelan (-).
Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik.
Rectum : dbn
Bab : --
Obat pencahar : --
Lavement : --
Lain-lain : pasien mengatakan Bab setiap 2 hari sekali, konsistensi lembek warna coklat.
3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 555 555
555 555 Extremitas :
- Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik, terdapat luka bakar gr II A-B 5% pada tangan kanan, 8% pada tnagn kiri, luka masih basah, warna merah kehitaman, bula (-).
- Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Tulang belakang :dbn
Kulit:
- Warna kulit :sawo matang.
- Akral :hangat, oedem (--)
- Turgor : baik
3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik seks sekunder: dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa
3.8 Sistem Hematopoietik
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: --
Type darah: O
3.9 Reproduksi
. Perempuan : perkembangan organ seks sekunder normal, menopause belum, anak terkecil umur 5 bulan dari pernikahan kedua, menikah umur 20 tahun, menarche umur 15 tahun, nyeri haid (-), darah haid normal, siklus haid kadang maju kadang mundur lebih kurang 2-3 hari.
4.0 Psikososial
Konsep diri: --
Citra diri:
- Tanggapan tentang tubuh: taa
- Bagian tubuh yang disukai: taa
- Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
- Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: pasien bertanya kemungkinan cacat pada wajah bekas luka bakar dan kemungkinan penyembuhannya.
- Lainnya, sebutkan: (-).
Identitas:
- Status klien dalam keluarga: istri, ibu rumah tangga
- Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas
- Kepuasan klien thd jenis kelamin: puas
- Lainnya, sebutkan: taa
Peran:
- tanggapan klien thd perannya: cukup puas.
- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran.
- Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/harapan:
- harapan klien thd:
= Tubuh: supaya cepat sembuh.
= Posisi (dlm pekerjaan): taa
= Status dlm keluarga: taa
= Tugas/pekerjaan:taa.
- Harapan klien thd lingkungan: taa
- Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan dan kondisi fisiknya dapat kembali seperti sedia kala.
Harga diri:
- Tanggapan klien thd harga dirinya: pasien merasa malu dengan keadaan wajah dan tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada wajah dan badan sehingga tampak seperti mummy.
- Lainnya, sebutkan: taa
Sosial/interaksi:
- Hubungan dengan klien: tante.
- Dukungan keluarga: baik
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
- Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak semenjak kejadian luka bakar.
- Konflik yang terjadi terhadap: taa
3.11 Spiritual:
- Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan.
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga.
- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah dengan baik.
- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa
- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
- Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena ledakan kompor.
Pemeriksaan penunjang:
| Tanggal | Jenis Pemeriksaan | Hasil | Nilai normal |
| 2- 03-2002 | Darah lengkap Elektrolit AGD GDA | Hb: 17,5 g/dl Leuko: 16,2 x 1000/UL PLT: 486x 10 e9/L PCV: 0,52% BUN: 13 mg/dl SC: 0,76 mg/dl SGOT: 60 U/L K serum: 3,71 meq/L Na serum: 130 meq/L GDA: 143 mg/dl PH: 7,373 PCO2: 31,9 PO2: 91,4 HCO3: 18,1 BE: - 7,1, O2 saturasi 96,92. | 11,4-15,1 4,3-11,3 150–350x10.e9/L 0,38 – 0,42% 10-20 mg/dl < 1,2 mg/dl < 38 U/L 3,8-5,5 meq/L 136-144 meq/L < 200 mg/dl 7,35-7,45 35-45 80-104 21-25 13,3+1,2 |
| 2-3-2002 | Foto thoraks | Cor: bentuk dan besar normal. Pulmo: tidak ada kelainan, kedua sinus phrenicocostalis tajam. Kesimpulan: cor dan pulmo dalam batas normal. | Normal |
| 2-3-2002 | Darah lengkap | Hb: 18,8 g/dl Leuko: 12,8 x 1000/UL Trombo: 295x109/L PCV: 0,55 % | 11,4-15,1 g/dl 4,3-11,3x1000/UL 150-350x10.e9/L. 0,38-0,42% |
| 3-3-2002 | GDA Elektrolit Albumin | GDA: 111 gr/dl K: 4,4 meq/L Na: 138 meq/L Cl: 109 meq/L Albumin: 2,11 gr/dl | < 200 gr/dl 3,8-5,5 meq/L 136-144 meq/L 97-113 mmol/L 3,8-4,4 gr/dl |
| 4-3-2002 | Darah lengkap Elektrolit RFT LFT Albumin GDA | Hb: 16,5 g/dl Leuko: 7,5 x 1000/UL Ery: 4,94 g/dl HCT: 48,9 % PLT: 242 x 10 e9/L MCV: 99,0 fl MCH: 33,4 Pg MCHC: 33,7 g/dl Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono 2/-/3/75/20/- BUN: 15 mg/dl SC: 0,6 mg/dl K: 5,0 meq/L Na: 132 meq/L GDA: 116 gr/dl SGOT: 59 U/L SGPT: 39 U/L Albumin: 3,2 gr/dl | 11,4-15,1 4,3-11,3 38 – 42 % 150–350x10.e9/L 80-93 fl 27-31 Pg 32-36 g/dl 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7 10-20 mg/dl < 1,2 mg/dl 3,8-5,0 meq/L 136-144 meq/L < 200 gr/dl < 38 U/L < 41 U/L 3,8-4,4 gr/dl |
| 6-03-2002 | Darah lengkap Elektrolit RFT LFT Albumin GDA | Hb: 12,0 g/dl Leuko: 11,3 x 1000/UL LED: 70 mm/jam Ery: 3,59 gr/dl HCT: 35,8 % PLT: 146 x 10 e9/L MCV: 99,7 fl MCH: 33,4 Pg MCHC: 33,5 g/dl Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono -/-/-/92/8/- BUN: 10 mg/dl SC: 0,7 mg/dl SGOT: 47 U/L SGPT: 38 U/L K serum: 3,8 meq/L Na serum: 134 meq/L Cl serum: 104 mmol/L Albumin: 3,3 gr/dl | 11,4-15,1 4,3-11,3 < 20 38 – 42 % 150–350x10.e9/L 80-93 fl 27-31 Pg 32-36 g/dl 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7 10-20 mg/dl < 1,2 mg/dl < 38 U/L < 41 U/L 3,8-5,5 meq/L 136-144 meq/L 97-113 mmol/L 3,8-4,4 gr/dl |
Terapi:
Tanggal 11 Maret 2002, diet TKTP ekstra susu, Tarivid 2x400 mg, Mef Acid 3x500 mg, Sucralfat 3xCI, rawat luka tertutup dengan SSD 1% dan Gentamycin zalf 1% untuk wajah.
ANALISA DATA:
| DATA | ETIOLOGI | PATOFISIOLOGI | MASALAH |
| S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. | Cedera luka bakar. |  Luka bakar Terpajan sampai lapisan dermis Rangsang saraf nosiseptor terputus Rangsang nyeri ke pusat saraf otakDimanifestasikan sebagai nyeri | Nyeri. |
| S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl. | Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. | Luka bakar luasTerpajan sampai lapisan dermisFolikel rambut dan lapisan epidermis terkenaEpitel pelindung tidak ada Port de entry kuman infeksi | Resiko infeksi. |
| S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus. | Cedera luka bakar luas pada daerah wajah. | Luka bakar luas Terpajan sampai lapisan dermisKetidakmampuan pasien beradaptasi dengan kondisi baruPerubahan harga diriMurung, cemas, depresi. | Perubahan harga diri. |
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
- Nyeri b/d cedera luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar.
O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.
- Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas.
O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl.
- Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah.
Data penunjang:
S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula.
O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus.
RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI:
| Diagnosa Keperawatan | Rencana Intervensi | Implementasi | Evaluasi | ||
| Tujuan | Intervensi | Rasional | |||
| Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. | Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks, pasien dapat istirahat tidur dengan nyaman. | Kaji skala nyeri. Observasi vital sign. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Beriakn ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri. Berikan anlgesik (mef acid 3x 500 mg) yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. | Memantau tingkat nyeri pasien sehingga dapat diberikan intervensi lebih lanjut. Memantau keberhasilan serta adanya penyimpangan atau kemajuan dari perawatan yang diberikan. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menuurnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. Analgesik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. | Tgl 11-3-2002 08.00 Inj Novalgin 1 amp. 08.30 Mengkaji skala nyeri. 10.30 Memberi selimut ekstra. 13.00 membantu posisi duduk. Tgl 12-3-2002 08.00 Memberi obat oral Mef Acid 500 mg. 09.00 Memberi bahan bacaan pada pasien. 10.30 Memberi posisi semi fowler. 13.00 Memberiakn hiburan radio pada pasien. 13.30 Memberi obat oral Mef Acid 500 mg. Tgl 13-3-2002 08.00 Memberi obat oral Mef Acdi 500 mg. 09.00 Membantu pasien ke kamar mandi. 11.00 Mengukur vital sign. 13.30 Memberi obat oral Mef Acid 500 mg. 14.00 Mengkaji skala nyeri. | Alergi (-) Skala nyeri 7-8, pasien meringis dan menolak dilakukan nekrotomy pada luka di area punggung dengan alasan sangat nyeri. Pasien merasa hangat. Pasien merasa nyaman. Obat sudah diminum. Pasien terlihat senang. Pasien merasa nyaman. Pasien ikut bernyanyi mengikuti lagu. Obat sudah diminum. Obat sudah diminum, mual (-). Pusing (-), pasien berjalan tanpa ragu-ragu. S: 36,30C, N: 80 x/mnt; TD: 110/70 mmHg. Obat sudah diminum. Skala nyeri 5-6, pasien tenang, meringis (-), gelisah (-). |
| Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl. | Setelah diberikan asuhan keperatan selama 3 hari, pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik. | Pantau: - Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. - Suhu setiap 4 jam. - Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Bersihakn area luka bakar setiap 4 hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Muali rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. | Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi. Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan. Melindungi terhadap tetanus. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi. | Tgl 11-3-2002 08.30 Memandikan pasien, merawat luka, melakukan nekrotomy, mencuci rambut pasien. 09.30 Merawat luka pasien dengan SSD dan bethadine dan Gentamycin zalf untuk luka pada wajah, menuutp luka denga gas steril. 11.00 memantau vital sign. 13.00 Membantu pasien makan. 13.30. Memberi penjelasan pada pasien dan penunggu tentang: - pentingnya pasien menghabiskna makan yang diberikan. - Pentingnya minum banyak 2-3 liter perhari. - Pentingnya pasien makan protein tinggi (puith telur, daging, tahu, tempe, ikan, hati) dan buah-buahan yang mengandung vit A,C dan E. Tgl 12-3-2002 08.00 Membantu pasien makan pagi. 08.30 Memberi obat oral: Tarivid 400 mg dan Zegavit 1 tab. 09.00 Membersihkan tt dan menggnati linen penderita. 09.30 Merawat luka pada wajah denagn zalf gentamycin. Memberi kompres PZ pada luka wajah. 10.00 Memberi ekstra susu. 13.00 memantau makan siang pasien. 13.30 Memberi kompres PZ. Tgl 13-3-2002 08.00 Membantu pasien makan pagi 08.30 Memberi obat oral: Traivid 400 mg, Zegavit 1 tab, Mef Acid 500 mg. 09.00 Merawat luka wajah dengan Genatamycin zalf 1%. Memberi kompres PZ pada wajah. 10.30 Memberi ekstra susu. 11.00 Memantau vital sign. 12.00 Memberi posisi duduk. 13.00 Membantu makan siang. 13.30 Memebri obat oral: Mef Acid. | Luka pada ext atas masih basah. Serum pada luka wajah mengerak dan sulit dibersihkan. Luka pada bagian tubuh yang lain, bersih (+), bula(-). TD: 100/60 mmHg, N: 92 x/mnt; S: 370C. Pasien makan ½ porsi, minum 400 cc. Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelasan yang idberikan dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan. Pasien makan 1 porsi habis, minum 400 cc. Obat oral sudah diminum. Linen bersih, tt rapi. Luka terdapat serum yang mengerak, sulit dibersihkan. Kompres PZ sudah dipasang. Susu 200 cc diminum habis. Pasien makan 1 porsi habis, minum 400 cc. Pasien mengatakan nyaman. Pasien makan ½ porsi habis, minum 400 cc. Obat oral sudah diminum. Serum yang mnegerak pada bagian pipi sudah terkelupas, luka kering dan bersih. Susu 200 cc sudah diminum. TD: 100/70 mmHg, N: 100 x/mnt; S: 37,40C. Pasien merasa nyaman. Pasien makan 1 porsi habis, minum 400 cc. Obat oral sudah diminum. |
| Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah. Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus. | Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, pasien menunjukkan perubahan harga diri yang adaptif. Kriteria hasil: Pasien tidak murung lagi, mau bercakap-cakap dengan petugas dan pasien lain, kooperatif dalam pengobatan dan perawatan yang diberikan, pasien dapat menerima adaptasi situasi baru terhadap perubahan pada wajahnya. | Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaannya. Beriakn informasi pada pasien tentang regimen pengobatan dan perawatan yang dilakukan. Hindari pemberian informasi bertubi-tubi pada pasien selama fase awal proses berduka. Jawab pertanyaan dengan jelas. Masukkan informasi dan instruksi tambahan jika pasien menunjukkan kesiapan mempelajari tindakan perawatan diri. Bila pasien menyangkal, terima tanpa menguatkan penyangkalan. Hindari berdebat dnegan pasien dan membebani pasien dnegan realita. Beriakn penghargaan untuk emngekspresikan perasaan. Arahkan pasien pada kelompok pendukung sesuai indikasi bila ada. Pertahankan keluarga mendapat informasi tentang kemajuan pasien. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien. Anjurkan latihan rentang gerak sendi aktif setiap 2 jam. Posisikan bagian yang luka bakar pada kesejajaran tubuh fungsional. Denagn cedera luka bakar luas pada ekstremitas, rujuk pada terapis fisik untuk evaluasi terhadap kebutuhan dengan splint, alat atau traksi yang dibutuhkan. Anjurkan pasien untuk melakukan AKS. Bnatu sesuai kebutuhan. | Mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping. Pengetahuan akurat tentang hasil yang diharapkan membantu memudahkan transisi melalui proses berduka. Interaksi terapi dapat membantu perubahan individu untuk menerima. Informasi yang berlebihan dapat menambah ansietas yang menyebabkan frustasi dan depresi. Pendekatan ini menunjukkan penerimaan pasien dan membuka pintu untuk pasien merasakan nyaman dalam ekspresi perasaan jujur. Dukungan kontinu penting untuk meningkatkan kemajuan ke arah penerimaan. Membantu pasien menyatukan kembali harga diri yang baru. Mencegah pengencangan jarinagn parut progresif dan kontraktur. Terapis fisik adalah spaesialis rehabilitatif yang dapat mengevaluasi potensial pemulihan pasien dan merencanakan program latihan untuk memaksimalkan pemulihan pasien. Latihan aktif membantu mempertahankan fleksibilitas sendi dan tonus otot dan meningkatkan sirkulasi. Melakukan AKS memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan fleksibilitas sendi dan tonus otot, juga meningkatkan sirkulasi sehingga terjadi penyembuhan luka. | Tgl 11-3-2002 08.00 Menemani pasien makan pagi. 10.00 Memberikan hiburan radio pada pasien. 11.00 Menemani pasien bercakap-cakap tenatng perasaanya setelah kejadian luka bakar. 12.00 menganjurakn apsien untuk aktif latihan ROM. Melatih pasien latihan ROM secraa sederhana. Tgl 12-3-2002 09.00 Melatih pasien ROM. 10.00 melibatkan keluarga dalam memberiakn kompres PZ pada luka wajah pasien. Menerangkan pada keluarga perlunya memberikan kesempatan pada pasien utnuk melakukan AKS seperti makan, minum, ke kamar mandi secara mandiri. Tgl 13-3-2002 08.00 menemani pasien makan. 09.00 Mengajarkan keluarga melatih pasien ROM. 11.30 Menjelaskan pada keluarga pentingnya dukungan keluarga terutama suami dalam meningkatkan harga diri pasien sehingga pasien dapat lebih nyaman dan tenang. | Pasien tampak senang karena ditemani makan. Pasien ikut bernyanyi dengan gembira. Pasien mengatakan senang bila ditemani oleh perawat bercakap-cakap dan mengemukakan keinginannya untuk dapat sembuh seperti sedia kala tanpa cacat pada wajah. Pasien mengatakan mau berlatih secara kontinu. Pasien mau mengikuti contoh gerakan yang diajarkan oleh perawat. Pasien aktif berlatih sesuai petunjuk yang diberikan. Keluarga mau mengikuti petunjuk yang diberikan. Pasien makan sambil mengobrol tentang anak-anaknya. Keluarga mengatakan paham dnegan petunjuk yang diberikan perawat. Suami pasien mengatakan akan berusaha sesering mungkin meluangkan waktu untuk menunggui pasien di RS. |
CATATAN PERKEMBANGAN:
| Tanggal / jam | Diagnosa Keperawatan | Evaluasi |
| 13-3-2002 12.00 WIB | Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. | S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan perih pada luka bakar terutama pada daerah wajah sudah jauh berkurang, nyeri masih dirasakan pada daerah lengan kanan atas. Pasien mengatakan malam hari dapat istirahat dnegan nyenyak. O: Skala nyeri 5-6, pasien tidak meringis kesakitan lagi saat diobati, luka pada wajah sudah mengering, luka pada ext atas maish basah N: 100 x/mnt. A: Masalah belum teratasi. P: lanjutkan planning seluruhnya. |
| 13-3-2002 12.00 WIB | Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl. | S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan apans pada luka sudah agak berkurang. O: Area luka bakar pada wajah sudah kering, luka bakar masih basah pada area ext atas kanan, pasien rencaa dialkukan pemeriksaan ulang: DL, RFT, LFT, FH, SE, albumni pada tanggal 14-3-2002. A: Masalah tidak terjadi. P: Lanjutkan planning sampai luka bakar kering. |
| 13-3-2002 12.00 WIB | Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah. Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus. | S: Pasien mengatakan sudah pasrah dnegan keadaan luka pada wajah dan tubuhnya, pasien berjanji akan mentaati semua petunjuk yang diberikan demi kesembuhan lukanya. O: Luka bakar pada area wajah sudah kering, luka bersih, pasien mau diajak bercakap-cakap, pasien tidak menujukkan gejala murung, menarik diri, pasien kooperatif terhadap semua perawatn yang dilakukan, pasien mau melakuakn AKS (mandi, makan, minum, ke kamar mandi) secara mandiri. A: Masalah tidak terjadi. P: Pertahankan keberhasilan yang dicapai. |
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.SLF.
DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 %
DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 11 – 13 MARET 2002
( Disusun Sebagai Bahan Laporan Kasus Praktek Keperawatan Profesi
di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
Oleh:
SUBHAN
NIM 010030170 B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2002
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Dengan judul:
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. SLF.
DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 %
DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 11 – 13 MARET 2002
Disahkan Sebagai Bahan Laporan Kasus
Di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Tanggal 14 Maret 2002
Pembimbing Akademik, Pembimbing Ruangan,
T J u T j u k, S.KP I Made Saderu, A. Md. Kep
Tidak ada komentar:
Posting Komentar