FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

Format Pengkajian ibu hamil
Hari / tanggal pengkajian    :  ........................................
Waktu pengkajian    :  .........................................

A.DATA SUBJEKTIF
a.Identitas     Istri    Suami
Nama  :....
Usia :..
Agama :..
Suku bangsa :..
Pendidikan :..
Pekerjaan :..
Alamat     :..

b.Riwayat Kehamilan Sekarang
1.  HPHT                          :  ...................................................................
2.    Tafsiran  Persalinan                      :  ...................................................................
3.  Gerakan janin                      :   ..................................................................
4.  Keluhan Umum                      :   ..................................................................
5.  Tanda – tanda bahaya atau penyulit     :   ..................................................................
6.  Obat – obat yang dikonsumsi                  :  ...................................................................
7.  Kekhawatiran – kekhawatiran khusus  :   ...................................................................
c.Riwayat kehamilan yang lalu
Hamil
ke    tahun    Kehamilan    Persalinan    Nifas    Keadaan  anak
        Usia krhamilan    Penyulit    Jenis Persalinan    Penolong    Penyulit    Penyulit    Jenis Kelamin    BB
lahir
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   

d.Riwayat  Penyakit
1.  Mqsalah  Cardiovaskuler    :  ......................................................................................
2.  Hipertensi            :  ......................................................................................
3.  Diabetes            :  ......................................................................................
4.  Malaria            :  ......................................................................................
5.  Penyakit kelamin HIV/AIDS    :  ......................................................................................
6.  Penyakit  ginjal        :  ......................................................................................
7.  Penyakit  Ashma        :  ......................................................................................
8.  Lainya            :  ......................................................................................
9.  Imunisasi TT        :  ......................................................................................
e.Riwayat KB
1.  Alat kontrasepsi yang pernah digunakan   :  .....................................................................
2.  Lamanya             :  ....................................................................................
3.  Keluhan             :  ....................................................................................
4.  Alasan berhenti         :  ............................................................................... .............
5.  Rencana KB selanjutnya     :  ................................................................................ ............
f.Riwayat BiopsikoSosial Ekonomi
1. Status perkawinan
- Lama menikah        :  ................................................................................ ............
- Usia saat menikah                   :  ................................................................................ ............
- Pernikahan ke
2. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
- Respon ibu        :  ............................................................................. ...............
- Respon suami        :  ............................................................................... .............
3. Dukungan Keluarga    :  .............................................................................. ..............
4. Pengambilan keputusan dalam keluarga    :  ....................................................... .............
5. Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan : 
-     Sebelum hamil   
Pola makan                       :  ................................................................................. ............
Menu            :  ................................................................................. ............
Minum            :  .............................................................................................
-    Selama hamil       
Pola makan            :  ..............................................................................................
Menu            :  ..............................................................................................
Minum            :  ..............................................................................................
6. Kebiasaan hidup sehat
a).Eliminasi
-    Sebelum hami
BAK........x/hr.   Keluhan :  .......................................................................................
BAB ...... x/hr.   Keluhan :  .......................................................................................
-    Selama   hamil
BAK........x/hr.   Keluhan :  .......................................................................................
BAB ...... x/hr.   Keluhan :  .......................................................................................
b).Kegiatan sexual     :...........  Keluhan : ..................................................................
c).Istirahat             :................................................................................................
d).Personal Hygiene        :..................................................................................................
e).Merokok            :....................................... ............ ............ ............ ..................
f).Minum minuman keras    :....................................... ............ ............ ............ .................
g).Mengkonsumsi obat terlarang :............................. ............ ............ ............ ...............
7. Beban Kerja sehari-hari    :....................................... ............ ............ ............ ..................
  Pekerjaan sehari hari        :....................................... ............ ............ ............ ..................
8. Tempat dan petugas kesehatan  yang diinginkan untuk membantu persalinan
Tempat bersalin yang diinginkan :............................ ............ ............ ............ ............ ..
Penolong            :............................. ............ ............ ............ ................

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a.Keadaan umum        :............................... ............ ............ ............ ............
b.Berat  badan sebelum hamil    :................................ ............ ............ ............ ............
c.Penambahan BB selama hamil :................................ ............ ............ ............ .............
d. Tinggi Badan        :................................. ............ ............ ............ ............
e. IMT            :................................. ............ ............ ............ ............
f. Tanda – tanda vital        :................................. ............ ............ ............ ............
g. Kepala dan  leher        :................................. ............ ............ ............ ............
   - Muka        :  Ada / tidak Oedema pada wajah.
- Mata        :  Conjunctiva pucat / tidak,gigi berlubang / tidak.
- Mulut        :  Rahang pucat/tidak pucat.
- Leher        :   Ada/tidak pembesaran kelenjar tiroid atau limfe.
h. Payudara    :  Bentuk    :  simetris / tidak.
Puting susu    :  menonjol atau tidak.
Colostrum    :  ada / tidak.
Massa/benjolan  : ada/tidak.
Nyeri tekan    :  ada/tidak.
Retraksi    : ada/tidak.
i. Abdomen    :  ada luka bekas operasi atau tidak.
Leopold I        : ......................................................... ............ ............ ............
Leopold II        :.......................................................... ............ ............ ............
Leopold III        :.......................................................... ............ ............ ............
Leopold IV        :.......................................................... ............ ............ ............
Penurunan kepala     : ...................................................... ............ .......................
TFU            :..................................... cm.
BJA            :................. x/menit.
His            : Ada / tidak.
Ring bandle        : ada / tidak.
j. Ekstremitas        :
Tangan            : Oedema /tidak
: Pucat /tidak.
Kaki            : Oedema atau tidak.
: Varices atau tidak.
: Refleks patela ada/tidak.
k.Genitalia    : Varices     : ada/tidak
Luka         : ada/tidak.
Cairan        : ada/tidak.warna:..... ,   Bau :......... ......
Pembesaran kelenjar bartholini:  ada/tidak.
Pengeluaran kelenjar scen : ada / tidak.
2.Pemeriksaan Penunjang      :
- ......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
- .......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............

C.  ASSASMENT
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D.  PLANNING
1. ......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................
5. .......................................................................................................................................
6. ......................................................................................................................................
7. ......................................................................................................................................